Введение в стоимость-эффективность

Из книги P.Muennig. Designing and Conducting Cost-Effectiveness Analysis in Medicine and Health Care. Jossey-Bass, San Francisco, 2002.

Что такое анализ стоимости-эффективности?

Представьте себе, что вы являетесь директором большого общества по изучению злокачественных новообразований. Ваши повседневные обязанности требуют, чтобы вы организовывали и проводили исследования, а также руководили группой сотрудников, подготавливающих рекомендации в области здоровья. В одно прекрасное утро вы встаете, совершаете пробежку вокруг дома, и после этого немножко расслабившись в душе, вы садитесь с чашечкой кофе и тостами. Вы берете утреннюю газету и обнаруживаете, что одна из рекомендаций, данных вашим обществом – рекомендация о том, что женщины в возрасте от 40 до 60 лет должны проходить скрининговую маммографию для выявления рака молочной железы, попала в новости на первой полосе. В этой статье вы читаете, что группа активистов по борьбе за права пожилых людей подает на вас в суд. Эта группа считает, что ваши рекомендации несправедливо дискриминируют пожилых людей, поскольку ваше общество предполагает, что женщины старше 60 лет не должны проходить скрининг на выявление рака молочной железы.

Вы прибегаете в свой офис и обнаруживаете, что группа, которая ранее подготовила эти рекомендации, уже находится в центре жарких дебатов. Они разделились на две подгруппы, и каждая из них обвиняет друг друга в принятии неправильного решения. Но действительно ли они приняли неправильное решение? Вы пытаетесь успокоить всех и анализируете процесс, при помощи которого они вырабатывали рекомендации. Вы выясняете, что обе подгруппы были обеспокоены тем, что рекомендация по проведению маммографии женщинам более широкого возрастного диапазона может оказаться чересчур дорогостоящей, а это может привести к тому, что женщины, которые получат наибольший выигрыш от скрининговой маммографии, могут оказаться в проигрыше.

Одна подгруппа считает, что имело бы смысл подвергать скринингу пожилых женщин, а не молодых, поскольку маммография лучше работает у пожилых женщин, у которых ткань молочной железы менее плотная. Как считают представители этой подгруппы, пожилые женщины с меньшей вероятностью будут иметь ложно положительные результаты, и поэтому существует меньшая вероятность того, что они будут подвергнуты ненужным хирургическим процедурам. Как они отмечают, ненужные вмешательства не только приводят к тому, что женщины оказываются в группе риска для потенциальных осложнений, но они также приводят к психологической травме, и оказывается, что вред, наносимый процедурой, перевешивает возможную пользу от нее.

Другая подгруппа утверждает, что активный скрининг всех пожилых женщин при помощи маммографии является недостаточно разумным, поскольку у большинства из этих женщин причиной смерти может быть не рак молочной железы, а какое-то другое заболевание, поэтому они считают, что пожилые женщины не должны подвергаться неприятному и дорогостоящему скрининговому тесту, которой окажет очень небольшое воздействие на продолжительность их жизни.

Обе подгруппы выдвинули свои аргументы, базируясь на серьезных научных, экономических и социальных исследованиях, но какая из них права? Вы и ваши сотрудники решаете выполнить более детальный анализ стоимости и выигрышей, которые являются следствием скрининга на выявление рака молочной железы, и планируете на эту тему послать пресс-релиз. Теперь у вас есть работа, которая будет заключаться в том, чтобы помочь людям, принимающим решения в вашем обществе, принять правильное решение о том, как разрешить их внутренний конфликт и придти к более четким выводам. Но с чего же вы тогда начнете?

Вы могли бы начать с того, что попросили бы одну подгруппу оценить вероятность того, что пожилые женщины умрут от рака молочной железы, если их не подвергать скринингу, а другую подгруппу – оценить количество женщин, у которых будут ложно положительные результаты маммографии в разных возрастных группах. Вы также могли бы попытаться получить информацию о количестве лет жизни, которые будут спасены благодаря маммографии, о качестве жизни женщин с различными стадиями рака молочной железы, и о психологическом влиянии ложно положительных результатов. Поскольку обе подгруппы обеспокоены стоимостью маммографии, вы также могли бы захотеть подсчитать стоимость скрининга женщин и стоимость всей медицинской помощи, которая могла бы быть предотвращена тем, что рак молочной железы будет выявлен на ранней стадии. Ну и, наконец, поскольку каждая подгруппа заинтересована в том, чтобы знать насколько женщины в каждой возрастной группе будут получать пользу от маммографии, вы принимаете решение, что стоимость и выигрыш со стороны здоровья от скрининга в каждой группе, должны быть сравнены с ситуацией, в которой женщины не подвергаются скринингу. Если все эти факторы систематически объединяются вместе, в этом случае вы выполняете анализ стоимости-эффективности.

Элементы анализа стоимости-эффективности.

Скрининговая маммография – это пример вмешательства, направленного на улучшение здоровья (также известный как стратегия здоровья). Вмешательство – это лечение, скрининговый тест или техника первичной профилактики (например, вакцинация детей для предотвращения кори). Вмешательства разрабатываются таким образом, чтобы уменьшить заболеваемость, улучшить качество жизни и/или увеличить продолжительность жизни индивидуумов, которые подвергаются этому вмешательству. Стратегии в области здоровья могут принимать форму медицинских скрининговых тестов, фармацевтического лечения, хирургических процедур, профилактических рекомендаций, вмешательств со стороны общественного здоровья, или даже изменения в деятельности больниц.

Одним из способов оценки того, каким образом вмешательство оказывает воздействие на здоровье человека, является классификация состояния здоровья и изучения того, как стратегия меняет состояние здоровья. Примерами состояний здоровья могут быть такие состояния как боль или неспособность ходить. Состояние здоровья может меняться на протяжении длительного периода времени, и может улучшаться за счет вмешательства (смотри рис. 1-1).

Рис 1.1Пример воздействия вмешательства на состояние здоровья пациента, госпитализированного в отделение неотложной помощи с острым приступом бронхиальной астмы

Вмешательство также воздействует на количество денег, которые тратятся на медицинскую помощь. Если вмешательство предотвращает развитие заболевания, или улучшает состояние здоровья человека, то тогда в будущем на медицинскую помощь этому человеку будет тратиться меньше денег. Ну и, наконец, вмешательства могут уменьшить смертность, связанную с данным заболеванием. На рисунке 1-1 человек с бронхиальной астмой (состояние здоровья 1) получает стероидные гормоны внутривенно в отделении неотложной помощи (вмешательство), и затем у него улучшается дыхание (состояние 2). Этот человек также с меньшей вероятностью будет госпитализирован, и с меньшей вероятностью умрет от приступа бронхиальной астмы.

Анализ стоимости-эффективности – это исследовательская методология, которая разработана для того, чтобы помочь определить какое вмешательство обеспечивает наиболее эффективную медицинскую помощь. В анализе стоимости-эффективности исследователь собирает информацию из различных источников о том, как вмешательство изменяет состояние здоровья групп людей. Эта информация затем комбинируется с информацией о том, насколько вмешательство изменяет продолжительность жизни и стоимость заболевания для общества (смотри рис.1.2).

Рис. 1.2 Дизайн типичного исследования для анализа стоимости-эффективности

Зачем проводить анализ стоимости-эффективности?

Существуют разные способы для того, чтобы предотвращать или лечить большинство заболеваний. Например, рак молочной железы может быть выявлен благодаря самоосмотру, обследованию врача, скрининговой маммографии, ультразвуковому исследованию или ядерно-магнитно-резонансной томографии (ЯМР). Возможно также сравнивать различные уровни интенсивности определенного вмешательства. Например, скрининговая маммография может выполняться каждые шесть месяцев, каждый год или каждые два года. Каждая из этих конкурирующих альтернатив связана с различной эффективностью и различной стоимостью. Анализ, сравнивающий две или более конкурирующих альтернативы для профилактики или лечения заболевания, сообщает потребителям как много «удовольствия за свой рубль» они получат.

Многие люди, которые изучают анализ стоимости-эффективности в экономически развитых странах, ставят под вопрос логику эффективности вмешательства, базируясь как на стоимости, так и на эффективности, а не только на основании эффективности. Они утверждают: «разве не должны мы покупать наилучшее лечение вне зависимости от его стоимости?» Для того чтобы ответить на этот вопрос, в первую очередь мы должны задать вопрос – что такое эффективность, а затем исследовать эту концепцию в рамках экономик как индустриально развитых, так и развивающихся стран.

Важность эффективности.

Тест, который выявляет наибольшее количество случаев заболевания; лечение, которое имеет наивысшую вероятность излечения пациента или уменьшение тяжести заболевания; вмешательство общественного здоровья, которое с наибольшей вероятностью предотвращает заболевание, часто рассматривается как наиболее эффективное вмешательство для борьбы с этим заболеванием. Однако скринингрвые тесты и лечение часто связаны со скрытыми опасностями. Как мы видели в примере со скрининговой маммографией, ложно положительная маммограмма может приводить к неоправданным хирургическим вмешательствам и психологическому стрессу, а лечение может иметь серьезные или даже фатальные побочные эффекты.

Вмешательство со стороны общественного здоровья также может оказывать и отрицательное действие. В то время как добавление в муку фолата может значительно уменьшить вероятность наличия дефектов нервной трубки у новорожденного, оно также может приводить к пропуску дефицита витамина В12 у пожилых людей или бедняков (Haddix и другие, 1996). Когда дефицит витамина В12 во время не диагностируется и не лечится, он также может привести к серьезным неврологическим осложнениям. Адекватное изучение рисков и положительных эффектов различных вмешательств с информацией об эффективности вмешательства становится более разумной, чем просто сбор данных об одном только эффекте, оказывающим влияние на одно заболевание. При этом используются два основных термина: эффект (efficacy), который является показателем того, насколько лечение может уменьшить продолжительность или тяжесть заболевания, или способность теста обнаружить заболевание в клинике и эффективность (effectiveness), которая является показателем общих рисков и результатов вмешательства в реальном мире.

Важность сдерживания расходов в индустриально-развитых странах.

Имея хорошую информацию о рисках и положительных сторонах определенного вмешательства, должны ли мы обосновывать наши решения о применении тоq или иной медицинской технологии только на критериях эффективности? В 1997 году расходы на здравоохранение составили примерно 1.1 триллиона долларов или 13.5% валового внутреннего продукта в Соединенных Штатах. Эта величина выросла от 27 миллиардов долларов и 5.1% валового внутреннего продукта в 1960 году (Kramarow и другие, 1999). Даже когда не принимаются во внимание расходы на добровольное медицинское страхование, правительство Соединенных Штатов тратит больше на здравоохранение в расчете на одного человека, чем большая часть других стран, которые предоставляют всеобщую бесплатную медицинскую помощь. Как указывает McGinnis во введении к книге «Стоимость-эффективность в здравоохранении и в клинической медицине» 99% этих расходов идут на диагностику и лечение заболеваний, хотя по всей вероятности 85%-90% выигрыша в продолжительности жизни, который наблюдается в индустриально-развитых странах пришли от социальных вмешательств или вмешательств общественного здоровья (Gold и другие, 1996). Соединенные Штаты, которые тратят не меньше средств в расчете на душу населения на социальные вмешательства и вмешательства в области общественного здоровья, чем любая другая индустриально развитая страна, оказываются на 25 месте в мире по смертности среди новорожденных (Adema и другие, 1996; Kramarow и другие, 1999). Эта статистика вызывает серьезные сомнения в том, что Соединенные Штаты адекватно расходуют свои социальные ресурсы.

В зависимости от страны стоимость медицинской помощи в индустриально-развитых странах в основном переносится на страховые компании и на правительство. Когда цена страхового полиса увеличивается, многие люди становятся не способными купить себе этот полис. В конце концов, некоторые из тех, кто не смог купить себе страховку в результате этого увеличения цены, в дальнейшем будут страдать или умирать от других заболеваний. Когда медицинские расходы оплачиваются правительством, бюджет обычно фиксирован, и поэтому любые дополнительные расходы либо ограничивают количество людей, которым данные расходы покрываются данной страховкой, или ограничивается количество услуг, которые эта страховка оплачивает (или оба эти процесса происходят одновременно). Если бы мы знали, как минимизировать расходы и максимизировать здоровье, то тогда большее количество людей оказалось бы покрыто страховкой, и можно было бы предоставить большее количество медицинских услуг.

Важность сдерживания расходов в развивающихся странах.

В развивающихся странах, где бюджеты на здравоохранение выделяемые правительством, могут не превышать 5 долларов на человека, необходимость для анализа стоимости-эффективности еще более актуальна (McNeil, 1998). Лечение пациентов со СПИДом при помощи наиболее эффективных медикаментов связано с расходами, превышающими 10 тысяч долларов на человека в год - превышает бюджет большинства министерств здравоохранения в Африке (Attaran и Sachs, 2001; McNeil, 1998).

Имеется много примеров стратегии стоимостно-эффективных стратегий для снижения заболеваемости СПИДом. Например, если другие заболевания, передаваемые половым путем, лечатся достаточно агрессивно, риск передачи ВИЧ уменьшается за счет того, что исчезает поражение половых органов. Другим относительно дешевым и эффективным способом снижения заболеваемости ВИЧ является применение антиретровирусных медикаментов у ВИЧ-позитивных матерей до того, как они родят ребенка. Это уменьшает риск передачи заболевания от матери к ребенку. Каждая из этих стратегий является как эффективной, так и доступной для развивающихся стран (Marseille и другие, 1998).

Стоимость самого по себе лечения может быть критическим показателем того, кто будет получать лечение, а кто не будет. Например, некоторые страны объявили СПИД угрозой национальной безопасности и начали закупать лекарственные средства, которые производятся в нарушении международного закона по охране патентного права (Petersen, 2002). Эти действия вместе с общественным недовольством и давлением со стороны ученых, участвовавших в разработке этих лекарственных средств, привели к тому, что в развивающихся странах фармацевтические компании снизили цену лекарственных средств для лечения СПИДа. Это привело к тому, что в этих странах лекарства стали более доступными для людей. Когда информация о стоимости вмешательства используется для того чтобы определить, какие вмешательства доступны или используются для того, чтобы защитить позицию об изменениях стоимости лечения, эта информация может оказаться основным показателем того, как много жизней может быть спасено за счет имеющихся медицинских технологий.

Использование анализа стоимости-эффективности для того, чтобы определить альтернативные издержки.

В то время как наиболее эффективным способом выявления рака в популяции может быть ежемесячное проведение ЯМР-томографии каждому жителю данного государства, это вмешательство может привести к банкротству большинства стран, после него не останется денег на то, чтобы стоить дороги, школы, не говоря уже о том, чтобы лечить другие медицинские заболевания. Ни один человек не предложит увести методологию выявления рака так сильно в сторону, поскольку очевидно, что общество не имеет достаточных ресурсов для обеспечения подобного вмешательства.

Каждый раз, когда общество использует ограниченные ресурсы одним образом, оно теряет возможность использовать их другим образом. В случае ЯМР-томографов для того, чтобы производить оборудование требуются сталь, электрические системы, техническая экспертиза. Более того, для того чтобы управлять этой машиной требуются обученные профессионалы. Все эти ресурсы могли бы использоваться для других целей в обществе. Стоимость всех

этих товаров и услуг в случае наилучшего альтернативного использования называется альтернативными издержками предоставления ЯМР-томографии популяции в целом.

Поскольку анализ стоимости-эффективности демонстрирует, насколько различные подходы к лечению или профилактике заболеваний ранжируется в терминах как стоимости (потребление ресурсов), так и эффективности (польза для здоровья), она позволяет людям, принимающим решение и политикам, понимать альтернативные издержки различных вмешательств (Gold и другие, 1996).

Цель и задачи анализа стоимости-эффективности.

Анализ стоимости-эффективности может принимать большое количество форм, несколько отличающихся друг от друга. Рассмотрим ситуацию с местным управлением здравоохранения, которое хотело бы оценить стоимость скрининга на выявление туберкулеза в клинике. Управление может изучить стоимость на один предотвращенный случай активного туберкулеза при условии, что пациенты скринируются в принадлежащей управлению клинике (альтернативой будет являться не предоставление услуг по скринингу на выявление туберкулеза). Данный тип анализа предоставит управлению здравоохранения информацию, которая будет полезна для принятия внутренних решений, например, стоит ли расширять подобные программы.

С другой стороны, управление здравоохранением может захотеть расширить этот анализ для того, чтобы получить информацию, как по поводу стоимости-эффективности своих операций, так и в более широкой миссии – по поводу увеличения продолжительности жизни популяции, которую оно обслуживает. Например, оно может захотеть определить стоимость программы на один сохраненный год жизни, наряду со стоимостью на один предотвращенный случай.

Ну и, наконец, туберкулез является тяжелым заболеванием, которое может потребовать дорогостоящего лечения, длительного пребывания в больнице (иногда в изолированной палате) и может оказать воздействие на качество жизни человека. Управление здравоохранения соответственно может захотеть изучить стоимость скрининга туберкулеза по отношению к улучшению качества жизни, обслуживаемой им популяции.

В то время как некоторые события, происходящие со здоровьем, такие как несчастные случаи среди работников, работающих на высоте, в основном обычно воздействуют на количество жизни, другие, такие как, например, постоянное напряжение на работе, воздействуют в основном на качество жизни. Когда показатель качества жизни добавляется в анализ стоимости-эффективности, оказывается возможным сравнение вмешательств, которые воздействуют на качество жизни с теми, которые в основном воздействуют на количество жизни. Таким образом, вводя оценку качества жизни людей с туберкулезом, управление здравоохранения может также потенциально сравнивать скрининг на выявление туберкулеза с другими различными программами, которые оно внедряет – с такими, например, как программы, направленные на профилактику несчастных случаев.

Качество жизни и референтный сценарий.

Когда совет по стоимости-эффективности здравоохранения в медицине опубликовал рекомендации для стандартизации анализа стоимости-эффективности, он рекомендовал, чтобы все анализы использовали референтный сценарий (набор стандартизованных практик для выполнения анализа стоимости-эффективности, который бы включал в себя показатель качества жизни) (Gold и другие, 1996). Он считает, что включая в анализ качество жизни, можно сделать адекватные сравнения внутри одного исследования и потенциально в различных исследованиях.

В примере с туберкулезом, описанным выше, мы видели, что рассмотрение качества жизни улучшает сравнение между двумя различными медицинскими состояниями. Теперь давайте посмотрим, как оценка качества может улучшить сравнения, выполняемые внутри одного исследования. Человек, который находится как на химиотерапии, так и на лучевой терапии в связи с раком молочной железы, в меньшей степени может выполнять те действия, которые ему нравятся, по сравнению с человеком, который получает только лучевую терапию. Таким образом, хотя химиотерапия может продлить жизнь человеку, она также может негативно воздействовать на общее качество жизни этого человека. Если мы должны адекватно сравнить эти две стратегии, различия в качестве жизни должны сравниваться вместе с изменениями продолжительности жизни. Качество, как говорится, увеличивает «специфичность» вмешательства, поскольку оно больше говорит вам о том, какое воздействие различные вмешательства оказывают на общее состояние здоровье человека по сравнению с изучением только ожидаемой продолжительности жизни.

Методы, представленные в этой книге, достаточно хорошо следуют референтному сценарию, и поэтому предоставляют инструкции для измерения изменений, как в качестве, так и в количестве жизни. После того как вы закончите работу с этой книгой, вы будете владеть инструментами, необходимыми для выполнения других видов анализа, поскольку референтный сценарий является значительно более общим, чем все остальные типы анализа.

Анализ стоимости-эффективности и процесс принятия решений.

Как было описано выше, мы выяснили, что анализ стоимости-эффективности используется в основном для сравнения различных стратегий профилактики или лечения отдельного заболевания (такого, например, как рак молочной железы). Когда анализ выполняется в соответствии со стандартным набором методов, анализ стоимости-эффективности теоретически может использоваться для сравнения вмешательств, которые разработаны для оценки разных состояний (таких, например, как постоянный стресс на работе, или несчастные случаи и падение с высоты). В данном разделе мы кратко изучим, как принимаются решения на основе анализа стоимости-эффективности, а также мы проанализируем целый ряд проблем, которые возникли в результате принятия подобных решений.

Сравнение разных заболеваний.

Если стоимость-эффективность всего того, что делается в медицине была бы известна, то тогда, используя имеющиеся у нас ресурсы, было бы возможно купить больше здоровья, чем мы это делаем сейчас. Когда в таблице приводятся показатели стоимости-эффективности для различных вмешательств, их иногда называют таблицей соревнований (league table).

Однако как бы не хотелось создать список вмешательств, базируясь на их стоимости-эффективности, решение о распределении социальных ресурсов не могут приниматься, базируясь только на одних этих цифрах. Например, невозможно внести в анализ информацию о том, насколько вмешательство является справедливым. И другие этические вопросы не будут учитываться, если мы не посмотрим на них в более широком социальном контексте (Gold и другие, 1996). Рассмотрим ситуацию, когда требуется пересадка сердца и легких. Хотя эта процедура является крайне дорогостоящей и может не привести к полной и здоровой жизни, большинство людей, по всей вероятности, согласятся с тем, что подобная трансплантация является разумной, поскольку она спасает жизнь. В своем крайнем выражении, если бы было обнаружено, что профилактические вмешательства являются более стоимостно-эффективны, чем лечение в таблице стоимости-эффективности, то можно было бы порекомендовать тратить большую часть социальных ресурсов на профилактические вмешательства. Хотя это и могло бы привести к улучшению национальной статистики в таком разделе как продолжительность жизни и смертность новорожденных, большинство людей не хотели бы умереть от излечимых состояний по причине того, что социальной задачей стала максимизация здоровья населения в целом.

Приводит ли анализ стоимости-эффективности к политическим изменениям?

Примеры политических решений, которые оказались под воздействием анализа стоимости-эффективности включают в себя стратегии снижения паразитарных инфекций в популяции иммигрантов (Muennig и другие, 1999), выполнение скрининга на рак шейки матки у пожилых бедных женщин (Fahs и другие, 1992) и добавление фолатов в муку в Соединенных Штатах (Haddix и другие, 1996). Эти исследования стимулировали изменения касающиеся того, какие пациенты получают медицинскую помощь в местных управлениях здравоохранения, а также в политике возмещения расходов системы Medicaid и в изменениях в правилах, которые устанавливаются министерством сельского хозяйства Соединенных Штатов.

Анализ стоимости-эффективности может также привести к изменению политики в более широкой области, чем ожидали авторы. Например, когда было установлено, что добавление фолатов в муку является стоимостно-эффективной стратегией в профилактике дефектов в нервной трубке плода в Соединенных Штатах, анализ стоимости-эффективности не только помог убедить пищевую индустрию страны в том, что положительный эффект стоит дополнительных расходов, но и другие страны также начали задумываться о введении у себя подобных мероприятий (Schaller и Olson, 1996;Wynn и Wynn 1998).

Анализ стоимости-эффективности оказался проблематичным инструментом, если не принимать во внимание более широкие социальные последствия вмешательств. Например, в штате Орегон анализ стоимости-эффективности был использован для того, чтобы определить приоритеты вмешательств, оплачиваемых правительством штата. Те вмешательства, которые казались неприемлемыми, не оплачивались, что привело к значительному возмущению со стороны населения штата и призыв к реформированию политики в стране (Oregon Office for Health Policy and Research, 2001).

Принципы анализа стоимости-эффективности.

Вы уже выяснили, что такое стоимость-эффективность, и как она используется. В данном разделе мы представим общую информацию об анализе стоимости-эффективности. Она будет представлена c использованием различных сценариев, иллюстрирующих использование и применение теории стоимости-эффективности. В этой книге мы будем базироваться на этих принципах для того, чтобы показать студентам, как разрабатывать и проводить анализ стоимости-эффективности, который оценивает стратегии для профилактики или лечения инфекции вирусом гриппа у здоровых людей. Студенты могут разрабатывать и выполнять анализ, или могут просто смотреть, как применяется теория стоимости-эффективности, читая эту книгу.

Перспектива анализа стоимости-эффективности.

Терри Джонс исполнительный директор большой страховой компании получил сотни запросов на возмещение расходов на контрацептивные средства от людей, которые купили страховые полисы его компании. Он заинтересован в том, чтобы улучшить и расширить спектр услуг, предоставляемых компанией застрахованным, но опасается, что стоимость может оказаться чрезвычайно высокой. С другой стороны, поскольку компания должна оплачивать ведение беременности, если она возникает, то возмещение пациентам стоимости контрацептивных средств может снизить расходы компании на госпитализацию. Мистер Джонс понимает, что если компания не будет возмещать расходы на покупку контрацептивных средств, большинство клиентов компании, которые не планируют беременность, будут покупать контрацептивные средства самостоятельно. Однако у некоторых людей будут возникать нежелательные беременности, поскольку для них покупка контрацептивных средств окажется либо слишком неудобной, либо слишком дорогостоящей. Известно, что иногда беременность приводит к осложнениям, даже смерти, поэтому отказ компании оплачивать контрацептивные средства теоретически может привести к судебному иску. В связи с этим мистер Джонс заказывает анализ, который будет оценивать стоимость предоставления контрацептивных средств на одну предотвращенную беременность в том случае, если страховая компания оплачивает контрацептивные средства, по сравнению с полисом, который не будет оплачивать эти средства.

Джи Джи Томпсон является руководителем управления здравоохранения города Саратога штат Иллинойс. Томпсону приходит доклад, указывающий на то, что материнская смертность среди женщин бедняков в Саратоге за последний год увеличилась. Он принимает решение выполнить анализ, который позволит выяснить насколько предоставление контрацептивных средств женщинам с низкими доходами, которые не могут позволить себе приобрести их самостоятельно, являются стоимостно-эффективными. Томпсон также хочет знать насколько его управление здравоохранения может позволить себе подобную программу, и будет ли она эффективной по отношению к снижению материнской смертности. Ну и, наконец, Тина Джоанас, сенатор Соединенных Штатов, которая заинтересована в принятии законодательных актов, требующих от всех страховых компаний страны оплаты контрацептивных средств. Сенатор Джоанас заинтересована в основном в улучшении качества жизни своих избирателей, но она также обеспокоена общим эффектом предполагаемого законодательного акта на систему здравоохранения. Поэтому она заказывает анализ стоимости-эффективности, который будет изучать стоимость на один дополнительный год жизни в случае, когда страховая компания оплачивает контрацептивные средства, по сравнению со стоимостью на сегодняшний день, когда сами страховые компании решают платить или не платить за контрацептивные средства.

В анализе, выполняемом с точки зрения страховой компании, руководимой мистером Джонсом, важным вопросом является – должна ли компания платить за все контрацептивные средства, или она не должна платить ни за какие контрацептивные средства. Мистер Джонс решает не включать туда любые расходы, которые несут сами пациенты, поскольку подобные расходы не учитываются в бюджете компании. Однако ему было бы интересно знать, насколько оплата контрацептивных средств позволяет уменьшить количество беременностей или количество осложнений в результате беременности, поскольку подобные расходы оказывают воздействие на расходы его страховой компании.

Аналогичным образом руководитель управления здравоохранения Томпсон заинтересован в анализе расходов, которые являются специфичными для управления здравоохранением, и он хотел бы включить в анализ расходы только за медицинские услуги и товары, за которые платит управление здравоохранения. Эти расходы могут включать в себя стоимость медицинских услуг, оплачиваемых управлением здравоохранения, и стоимость самих контрацептивных средств. В противоположность мистеру Джонсу, Томпсон не хочет включать в анализ стоимости, связанные с беременностью, которые возникают у женщин, имеющих полис добровольного страхования, но он хотел бы включить расходы, связанные с ведением женщин, застрахованных Medicaid, поскольку расходы по Medicaid идут из того же самого бюджета штата, что и деньги, финансирующие управление здравоохранения города Саратога.

Ну и, наконец, сенатор Джоанас обеспокоена общими расходами, к которым может привести ее законодательный акт. Она хотела бы удостовериться в том, что законодательный акт удовлетворяет интересам управлений здравоохранением, страховых компаний и обычных граждан, поэтому она хотела бы включить все расходы, связанные с введением в действие данного законодательного акта, или доказать необходимость в отказе его принятия.

Более того, сенатор Джоанас обеспокоена общим состоянием здоровья и благополучия своих избирателей, а не только количеством предотвращенных беременностей. Поскольку нежелательная беременность может вызывать не только физический, но и эмоциональный вред, она бы хотела, чтобы в анализе учитывалось общее качество жизни женщин с нежелательными беременностями. Как руководитель страховой компании Терри Джонс меньше обеспокоен абстрактными показателями благополучия пациентов, поскольку его основным беспокойством в результате анализа является вывод - сможет ли компания позволить себе изменить условия страхового покрытия. Изучая расходы на одну предотвращенную беременность, он получит информацию о том результате, который наиболее важен для страховой компании. Ну и, наконец, руководитель управления здравоохранением Томас решает предпринять анализ стоимости-эффективности в ответ на увеличивающуюся материнскую смертность, и в основном он заинтересован в ответе на вопрос – сможет ли предоставление контрацептивных средств женщинам беднякам уменьшить материнскую смертность.

Поэтому заинтересованные в исследовании стороны могут оказывать влияние на то, какие расходы включаются в анализ, какие результаты рассматриваются, как наиболее важные. Когда определенная организация включает только расходы и результаты, удовлетворяющие ее потребностям, анализ выполняется с точки зрения этой организации (перспективы этой организации). Например, когда исследование выполняется только для какой-то правительственной структуры, то говорится, что оно рассматривает все с точки зрения правительства, а когда исследование изучает воздействие на общество в целом, говорится, что оно принимает точку зрения общества. Таблица 1.1 иллюстрирует различные виды расходов, которые могли бы быть включены в исследование с точки зрения страховой компании, правительственной структуры или общества в целом.

Таблица 1.1. Расходы, которые были бы включены в анализ стоимости-эффективности по предоставлению бесплатных контрацептивных средств, если анализ бы выполнялся с точки зрения страховой компании, правительства или общества.

Стоимость

Страховая компания

Правительства

Общество

Контрацептивные средства

Все расходы

Все расходы

Все расходы

Визиты к врачу

Все расходы

Все расходы

Все расходы

Госпитализация

Все расходы

Все расходы

Все расходы

Время пациентов

Не учитывается

Некоторые расходы

Все расходы

Транспортировка

Не учитывается

Некоторые расходы

Все расходы

Окружающая среда

Не учитывается

Все расходы

Все расходы

Образовательная система

Не учитывается Некоторые расходы

Все расходы

В таблице 1.1 каждая из этих трех организаций оплачивает стоимость контрацептивных средств, медицинских услуг и госпитализации. Поскольку страховая компания не должна компенсировать пациентам затраченное ими время, или расходы на транспортировку, расходы на окружающую среду или образование эти расходы не будут включены в исследование, которое проводится с точки зрения страховой компании. Однако правительство было бы заинтересовано в учете некоторых из этих расходов, поскольку оно напрямую или косвенно их оплачивает. Например, поскольку местное правительство нанимает не пропорционально много бедных женщин, некоторые из женщин, которые хотели бы получать контрацептивные средства, могут являться сотрудниками правительственных учреждений, и будут отвлекаться для работы для того, чтобы получать медицинскую помощь. Некоторые пациенты также будут пользоваться общественным транспортом, который субсидируется правительством штата или города. Ну и, наконец, большинство образовательных учреждений являются общественными, и вмешательство может оказать воздействие на программы, направленные не предотвращение беременности среди школьниц или изменить частоту их отсутствия на занятиях.

С точки зрения общества должны включаться все расходы, поскольку «общество» относится ко всем, кто может оказаться под воздействием этого вмешательства. Таким образом, расходы, которые относятся к правительству, работодателю, пациентам, страховым компаниям, кому угодно или чему угодно должны быть включены, если они являются достаточно большими, чтобы оказать воздействие на результаты анализа. Обычно термин «общество» относится ко всему тому, что существует в рамках данной страны (Drummond и другие, 1997).

Поскольку различная перспектива требует включения или исключения различных расходов, единственным способом стандартизовать анализ стоимости-эффективности является требование, чтобы все формы анализа стоимости-эффективности проводились с одной и той же точки зрения. По этой причине, наряду с другими, референтный сценарий совета по стоимости-эффективности в здравоохранении и медицине требует, чтобы была прията точка зрения общества (Gold и другие, 1996).

Когда включены все расходы, достаточно просто исключить некоторые из расходов, которые не интересуют одну или другую организацию. В случае страховой компании она может провести референтный анализ, а затем рассчитать стоимость-эффективность с точки зрения компании, исключив те расходы, которые не относятся к страховой компании, как показано в таблице 1.1.

Если бы компания захотела бы опубликовать результаты в медицинской литературе (для того чтобы привлечь внимание к своим положительным действиям), она бы просто смогла представить результаты референтного сценария вместе c результатами, интересующими компанию. Например, стоимость предоставления бесплатных контрацептивных средств женщинам (или их партнерам), которые бы этого хотели, может быть представлена как 15000 долларов за год полного здоровья с точки зрения общества и 77000 на предотвращенную беременность с точки зрения страховой компании.

Отношение стоимости-эффективности.

Отношения позволяют более точно понимать медицин� target